2017年肿瘤放射治疗考试基本知识指导分析(8)

卫生职称考试网 鲤鱼小编 更新时间:2017-04-19

     61.儿童做放疗会有什么后遗症,应如何对待?

 
  放射对生物机体的损伤作用已经得到了肯定。大量的基础研究证明,对细胞进行照射所引起的分子水平的放射性损伤,有些往往在当前并不表现出来,而是通过遗传(细胞的分裂增殖)以突变形式显现,这就会产生癌症。从现有的临床观察结果看,在长期慢性接受射线的人,被急性照射(如放射治疗)的人,以及曾接受过某些部位放射治疗或核素治疗的病人,其癌症发病率高于正常人群。因此儿童放疗以后,患癌症的几率(机会)就会增大。这种几率并不随放疗剂量的增大而增大,而是随机出现的(即可能出现,也可能不出现),但总的可能性并不大,我们不要因此而不做放疗。
 
  放疗可造成骨的发育延缓或停滞,对儿童肿瘤需作全脊柱或节段脊柱照射时,应对此问题有所了解。有人曾报道,对生长发育期儿童椎体照射量达20戈瑞以上时,可出现明显的椎体发育障碍,由此而造成受照射椎体的形状、大小的异常,如病儿接受全脊柱照射,日后即可出现"上身短下身长"的体型及由此而发生的胸廓畸形,甚至引起身高低于正常标准。同理如作一侧脊柱照射,可造成脊柱侧弯畸形,尤其放疗颈部时,更易造成歪颈。因此,放疗颈部时应尽可能做双侧放疗。在作脊柱照射及胸腹部肿瘤放疗包括脊柱时,脊髓通常不同程度地受到照射,如超剂量照射可能出现一过性放射性脊髓病,其典型临床表现为低头时向足跟部放射的麻木感。这一症状可不治自愈。也可能继之出现肢体麻木无力。运动障碍,即为慢性放射性脊髓病的临床表现。在这种情况下,可应用神经营养药物及中药治疗。根据脊髓受照射的长度其放射耐受量为40~45戈瑞(四到四周半时间),一般不应超过此剂量。当然,其它部位的骨骼及肌肉等组织的放疗,也会造成畸形及其它后遗症。头面部及喉的放射治疗还易造成咽干、耳聋等后遗症。放射还可造成骨髓抑制,主要表现为白细胞降低,也可以是红细胞、血小板或全血象降低。一般放疗中血象降低可用药物治疗,疗后可逐渐恢复。
 
  儿童放疗还应特别注意保护生殖器官。睾丸的耐受剂量很低,少量的照射即可引起不育;卵巢的耐受剂量也很低,但比睾丸稍高。所以在做盆腔照射时,应尽可能保护好睾丸及卵巢,如淋巴瘤女患者需做倒"Y"野照射而又想保留生育功能,则可行卵巢移位手术,把卵巢移到照射野外。其它部位的照射也可影响睾丸和卵巢,使畸胎的发生率增加,因此应在放、化疗后三年再考虑生育问题。
 
  儿童脑组织放疗可以产生:①精神功能损伤,24戈瑞以上照射可使智商下降,3岁以下小儿放疗后的智能损伤会影响未来生存质量;②神经内分泌异常,丘脑下部一一垂体总剂量25~50戈瑞,即可发生发育障碍,乳汁异常分泌等垂体功能不全,一般在放疗后2~9年发病。
 
所以,儿童放疗时注意限制总剂量,增加分割次数,尽量不合并化疗或尽量限制化疗药物的剂量,尽可能减少放疗的损伤。
 
  62.什么叫综合治疗,综合治疗有哪些优点?
 
  综合治疗不是指一种治疗方法与第二种治疗方法的相加,也不是三,四种治疗手段的凑合。它所指的是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有目的、有计划、合理地应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高治愈率,改善病人的生活质量。近年肿瘤各学科的发展,治疗技术的长足进步,对肿瘤认识的加深,使肿瘤治疗已进入综合治疗时代,人们不再争论哪一种治疗更高明,也不再听到"一把刀""大放射""药物万能"等等所谓的主义。很多肿瘤中心,都不但有学科,而且有横向的治疗组或研究组。
 
  综合治疗取代传统的单一疗法,使头颈部肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤、小细胞未分化肺癌、睾丸肿瘤、骨肉瘤、软组织肉瘤等疾患都提高了治愈率。使用综合治疗,早期癌不仅能根治,又能保存功能和外形,中期癌能增加根治机会,中晚期肿瘤能扩大手术切除率,复发性恶性肿瘤能争取更好的疗效。一个常见的但也是十分落后的情况就是各科医生谁接待病人,就首选自己熟悉的治疗方法,待治疗失败后再转给其他学科,这更不属于综合治疗,我们强调合理地有计划地就是强调事先多商量讨论,充分估计病人最大的危险是局部复发还是远处播散,辨证论治最大限度地做到合理安排,给病人带来裨益。因此,正确的综合治疗的产生和落实是肿瘤内科、外科、放射治疗等多科共同努力的结果。患者要增加肿瘤的综合治疗意识,如实提供自己发病和治疗经过,尊重医生意见,服从安排,完成综合治疗的各项治疗。请患者或家属切记不要自作主张,自行中断治疗,自行其事,要有综合治疗的意识。63.什么叫术前放疗,为什么要做术前放疗?
 
  术前放疗是指手术之前进行照射,一般放射治疗后2周手术。有些是术前一天进行照射,术前放疗可消灭亚临床病灶(目前用影像等手段尚无法检测到的微小病变),同时缩小原发灶,使原来不适于手术或不能手术的病人能够手术,使手术范围缩小,较好地保存病人手术后的生理和生活能力。术前放射治疗也可以降低肿瘤细胞的活力。降低癌细胞的淋巴和血行转移机会,减少癌细胞的局部种植,从而提高治愈率。术前放疗并不增加手术的难度,也不增加手术死亡率、手术感染、伤口不愈、吻合口漏等手术的并发症。
 
  术前放疗是有计划的综合治疗的一种,它是经过了长期的基础研究和临床实践得出的,并不是随意进行的。
 
64.什么是术后放疗,术后放疗有什么价值?
 
  术后放疗用于手术切除不彻底而残存病灶者,或按肿瘤发展规律有癌存在可能,或敏感性肿瘤与恶性度高的肿瘤。在手术中对可疑残留区,应用金属夹子标记,详细记录在案,便于定位放疗参考。术后放疗待伤口愈合和身体恢复后,一般在手术后2~4周进行。确有残留病灶应予放疗,可达到根治或控制肿瘤延缓复发的目的。有的肿瘤虽然手术做得很大很彻底,但临床观察到还有很多会出现复发或转移,手术后放疗就能取得减少复发和转移的目的。脑瘤、肺癌、食管癌、直肠癌、软组织肉瘤、中期乳癌等通过术后放疗可提高局部控制率。恶性度高的肿瘤(一般相对较敏感)往往切不干净或术后易于复发、转移,不仅要做术后放疗,还要做化疗,如肾母细胞瘤、小脑髓母细胞瘤等。根据病情需要,经外科,放疗科充分磋商,决定在手术之前先行放疗,或在术后照射,有时甚至术前,术后都要应用放疗,对此患者应按医嘱执行。
 
  65.术前放疗有哪些成功的经验?
 
  术前放疗适用于头颈部鳞癌、上颌窦癌、食管癌、直肠癌、宫体癌等。如宫体癌一二期单纯根治术5年生存率为70%,如果术前先行宫腔放疗,治愈率则提高到 90%。
 
  我院分析上颌窦癌50例,术前放疗再手术五年生存率64%,术后放疗者五年生存率只有 29%。中期下咽癌、中晚期喉癌术前放疗也明显地提高了生存率。食管癌用术前放疗可提高切除率,减少局部复发,但并不增加手术的难度,不增加吻合口漏等手术并发症。直肠癌的术前放疗也经过了大量的临床实践,提高了治愈率。
 
  66.术后放疗有哪些成功的经验?
 
  术后放疗应用广泛,如腮腺癌术后放射可以明显提高治愈率,尤其对三、四期更为重要,单纯手术五年生存率为42%。手术加术后放疗的五年生存率达 73%;腮腺癌恶性度高者,单纯手术年生存率为43%,加术后放疗五年生存率达80%;低度恶性与早期病变术后放疗意义不大。
 
  颅内肿瘤很难切除干净,多数有肿瘤残存,故手术的近期效果较好,远期效果很差,结合术后放疗就可大大提高疗效。垂体瘤多引起视力视野障碍以及头疼,以此为指标,近期有效率单纯手术为 81%,单纯放疗为57%,手术加放疗为91%;远期有效率单纯手术为 38%,单纯放疗也是38%,手术加放疗为81%。
 
  软组织肉瘤,在肢体及躯干的某些部位,受邻近血管、神经、关节等条件的限制,要广泛切除又要保留功能,手术很难作到,有的肿瘤可能侵犯较远的地方,因而广泛切除也有 20%~30%的复发率。术后给予大剂量的放疗能取得很好的效果,不仅可以减少局部复发,并可能免去截肢的危险,放疗的范围可以较大,不受神经、血管的限制。
 
 肺癌、食管癌、直肠癌等已广泛开展术后放疗。这里就不多举例了,术后的病人应多找放疗科的医生咨询,找到一个最佳的治疗方案。
 
  67.什么是术中放疗?
 
  术中放疗即手术中进行放疗.是外科手术与效疗同时实施的一种综合治疗。术中放疗是对手术中暴露出的不能切除肿瘤,残留病灶或临床淋巴引流区,在直视下避开周围正常组织或进行必要的遮挡保护,一次给予安全的大剂量照射,使局部获得高量从而提高局部控制率,延长生命。术中放疗已开展三十余年,实际上近十年才真正发展起来。在我国只有少数医院开展了这一项工作。腹、盆腔肿瘤切除后因有残存,往往局部复发,通常的外照射虽可杀灭残存肿瘤,但因腹、盆腔照射野较大,难以耐受根除癌细胞的剂量。术中照射应用于这些情况是比较理想的,当需补作外照射时,可降低外照射量,从而减少放射损伤。术中野通常包括可能潜在残存肿瘤的组织、手术涉及的组织、外科缝合的血管及胃肠道吻合口处等。术中放射治疗的优点是:①直视下照射部位准确;②术中放疗用的是高能电子束照射,在合适能量下可以保护比肿瘤深的正常组织;③邻近的正常组织可以推到照射野以外;④治疗时间短;⑤全身反应及骨髓损伤小;⑥不增加手术并发症与死亡率,术后恢复不延长,可随后继续按计划进行外放疗或化疗。缺点是:只能一次性大剂量照射,不符合分次照射的原则,因此,不能给予根治性治疗剂量。如剂量过高,往往带来不可弥补的放射损伤,术中放疗目前多与术后放疗相结合,术后放疗可减少术中放疗野内复发,两者相辅相成更可提高局部控制率。
 
  术中放疗可分为预防性与治疗性两种:①有的肿瘤术后复发率很高,预防性术中放疗是肿瘤根治性切除后为降低局部失败,对手术区及淋巴引流区的照射,目的是杀灭亚临床灶(亚临床病灶:一般临床检查方法不能发现的,肉眼也看不到的病灶,这种病灶常常位于肿瘤主体的四周或远隔部位),如胃癌淋巴结转移率高,术后多因局部复发失败,为了提高局部控制率,根治切除后对腹膜后的照射;②治疗性术中放疗是指未切除或残存肿瘤的放疗,它又分为根治性与姑息性照射两类,单次量给予25~30戈瑞,由于病情所需常与外放疗联合。
 
  68.什么情况下用术中放疗?
 
  (1)根治性切除肿瘤,术中放疗针对瘤床与淋巴引流区。
 
  (2)肿瘤侵犯重要器官,因解剖关系无法切除或术后残存病灶者:如肝外胆管癌位置较深,易累及附近肝门区、脉管等重要结构,往往失去手术机会。而单纯体外照射仅有一定的姑息作用,故
 
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  应开展术中放疗。
 
  (3)肿瘤敏感性差或肿瘤附近有放射敏感的正常组织:如胰腺癌、脑膜瘤等,手术常遇到困难,外照射治疗又不理想,可考虑术中放疗。胰腺癌采用术中照射的综合治疗其疼痛缓解率高达 88%,对能切除的胰腺癌,明显地提高了生存率。
 
  (4)心肺或其它状况不宜根治术或小手术切除者。
 
  (5)手术后复发或单纯外照射后复发者。
 
  (6)对探查术的病例,可进行术中姑息放疗。
 
  69.术中放疗有哪些成功的经验?
 
  根据国内外资料,术中放疗已用于胃癌、胰腺癌、胆管癌、结直肠癌、脑瘤、宫颈癌、前列腺癌、膀胱癌、肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、骨软组织肉瘤、腹膜后恶性肿瘤等。目前,术中放疗与多种形式治疗的综合应用正在兴起,有待今后继续深入研究。
 
  胃癌:国内报告99例,术中放射使中晚期胃癌五年生存率提高10%。
 
  肝外胆管及胆囊癌:Todoroi 1990年报告大肝管癌29例,胆囊癌18例。大肝管癌5年生存率术中放射治疗组为22.3%,未放疗组为12.5%。胆管瘤3年生存率术中放疗组为18.8%,未放组为0。Tanaka 1990年报告肝外胆管癌41例,术中加术后放射治疗1年生存率为32%,2年生存率为22%。
 
  膀胱癌:外放疗对于控制膀胱癌是有益的,予根治量外照射会出现腹泻、尿频、再现血尿等反应。术中放疗的目的是杀灭残存的癌细胞,减小手术损伤,保留膀胱功能。无论是肿块较大的进展性膀胱癌或是小肿块者,肿瘤切除之后均可行术中放疗,术后再外照射3000~4000CGY,可使膀胱功能得以保存,5年生存率提高。目前术中放疗所作的临床研究还不够多,还需要更多的实践和研究。
 
  70.放疗与化疗综合有何优点?
 
  我们知道癌症是可以发生转移的,包括淋巴转移和血行转移,如乳腺癌,即使原发灶很小,也可能出现转移,而有的癌如淋巴瘤其本身就被认为是一种全身性疾病(即可能是多点发病),这种情况就需要行全身性化疗,然而化疗只能杀死一定比例的癌细胞,而不是一定数量的癌细胞,也就是说很难完全消灭癌细胞,肿块越大越难治愈,有的癌细胞在化疗中可以逐渐产生耐药性,同时化疗的全身毒性较大,有的生长快的肿瘤在化疗间歇期会迅速生长。放疗对一定范围的肿瘤效果较好,而无法治疗远处转移或潜在的远处转移。化疗结合放疗就可以减少耐药的产生,减少全身毒性。有的癌细胞缺氧,缺氧的细胞对放疗抗拒,不易消灭,化疗较易消灭。有的化疗药物对放疗还有增敏作用,使放疗作用更强,化疗后肿瘤缩小,肿瘤血供好转,乏氧细胞减少也加强放疗效果。我们把放疗与化疗结合起来,取其所长,补其所短,就能取得较好的疗效。如淋巴瘤先做化疗治疗全身病变,再用放疗治疗局部较大的病变,这样就可取得很高的治愈率,中晚期淋巴瘤可得到 70%的治愈率;再如肺的小细胞未分化癌(恶性度很高的癌),单一治疗方法疗效极差,很难治愈,用化疗加放疗的综合治疗,可以使5年治愈率提高到16%~20%。
 

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