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    病历书写规范口诀,轻松记!

  • 管理员admin004(楼主)发表于1周前

1、处方点评口诀

处方点评三五七,前记内容要全齐
正文药品通用名,用法剂量要具体
空白之处划斜线,后记签写要规范
 
注解:
“三”指急诊处方量不超过3天;
“七”是慢性病处方量不超过7天;
“五”是单张处方不得超过5种药品;
“前记内容”包括姓名、性别、诊断等,要求填写齐全;
“正文”,药品不能写商品名,要写通用名。
 
2、病历书写规范口诀
病历书写责任心,核心制度方扎根
及时完成留痕迹,病历讨论有助益
出入手转交接死,完成时限二十四
首程记录八小时,日常病程要及时
病危病程日一次,病重患者两天一
平稳三天记一次,主治首查四十八
抢救记录精确分,六小时内必完成
输血手术特殊检,沟通告知书面签
合理检查与用药,医嘱单中见端详
 
注解:
①病历书写工作体现的是责任心,有责任心方能把核心制度来贯彻落实;
②“出入手转交接死,完成时限二十四”,指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录,要在24小时内完成。
 
3、患者安全十大目标
一项查对四安全有效沟通手卫生
防范跌倒与压疮重视实验危急值
 
注解:
①“一项查对”指查对制度;
②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。
 
4、18项医疗核心制度口诀
一首二查三讨论病历书写须认真
手术输血危急值沟通告知要及时
值班会诊救危重转科转院遵流程
交完班还得写病历看看病历是否保存
 
注解:
一首:首诊负责制。
二查:①查房制度;②查对制度。
三讨论:①疑难病例讨论制度;②手术前讨论制度;③死亡病例讨论制度。
病历书写:病历书写基本规范与管理制度。
手术:①手术分级管理制度;②手术安全核查制度。
输血:临床输血管理制度。
危急值:医院危急值报告制度。
沟通告知:沟通告知制度。
值班:值班、交接班制度。
会诊:会诊制度。
救危重:危重病人抢救制度。
转科转院:转科转院。
病历是否保存:信息安全管理制度。

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