【法器闪亮攻击】2018临床医师【勤能补拙·抢占时机】儿科学~必胜王者❁结核病❁

临床执业医师考试网 鲤鱼小编 更新时间:2018-02-26

【法器闪亮攻击】2018临床医师【勤能补拙·抢占时机】儿科学~必胜王者❁结核病❁

第九单元 结核病
  结核病(3)
  病因
  结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累,但以肺结核最为常见。
  结核菌属于分枝杆菌属,具抗酸性,革兰染色阳性,抗酸染色呈红色。对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种,开放性肺结核患者是主要传染源,其中,人型是人类结核病的主要病原体,呼吸道为主要传染途径,小儿吸入带结核菌的唾沫或尘埃后可引起感染,产生肺部原发病灶;少数经消化道传染者,产生咽部或肠道原发病灶;经皮肤或胎盘传染者极少见。
  发病特点
  小儿初次接触结核菌后是否发展为结核病,有赖于细菌的毒力、数量及机体的免疫力。机体在同结核菌做斗争的过程中,产生了对结核病的变态反应和免疫,结核病的免疫主要是细胞免疫。
  (1)结核病的免疫:小儿初次与结核菌接触后,通过细胞免疫应答使T淋巴细胞致敏,若再次接触结核菌,即释放一系列淋巴因子,激活巨噬细胞。激活了的巨噬细胞,具有细胞免疫能力,能吞噬和杀灭大部分细菌。同时,巨噬细胞在局部分裂形成上皮样细胞和结核结节,使病灶局限。
  (2)结核病的变态反应:机体受结构菌感染后,在产生免疫力的同时,也产生变态反应。随着变态反应的出现,机体对结核菌的反应也有所改变,即肺部原发病灶出现渗出性炎症并使病灶局限;变态反应强烈时,病灶周围发生大片炎性反应,甚至干酪坏死,且有中毒症状,其他如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及一过性多发性关节炎也常见于小儿原发感染。
  (3)结核病的免疫与变态反应的关系:结核病的免疫和变态反应是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。结核变态反应在一定条件下,与免疫是平行一致的。就对巨噬细胞的浸润和激活这个主要方面来说能提高对结核菌的吞噬杀伤能力,对免疫是有利的;当变态反应过强时,可加剧炎性反应,甚至干酪坏死,造成组织严重操作或结核菌播散。因此,过强的变态反应对机体是有害的。所以,结核变态反应对免疫的影响具有双重作用。
  结核菌素实验(5)
  此试验可测定受试者是否感染结核菌。小儿受结核感染4~8周后,做结核菌素试验即呈阳性反应。结素反应的局部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润,使身体组织对结核菌及其代谢产物产生迟发性变态反应。
  1.试验方法
  常结核菌纯蛋白衍生物(PPD),一般用0.1mlPPD(每0.1ml含5个结素单位)注入左前臂掌侧面中下1/3交接处皮内,使之形成直径6~10mm皮丘,48~72小时观测结果,以局部硬结的毫米数表示,先写横径,后写纵径,取两者的平均直径判断反映强度。硬结直径不足5mm为“-”;5~9mm为“+”;10~20mm为“++”;20mm以上或还有水疱及坏死者为“+++”;为强阳性反应。
  2.临床意义
  (1)阳性反应
  ①曾种过卡介苗,人工免疫所致;
  ②儿童无明显临床症状,表示受过结核感染;
  ③3岁以下,尤其是1岁以下小儿,阳性反应多表示体内有新的结核病灶,年龄愈小,活动性结核可能性愈大;
  ④小儿结核菌素试验强阳性反应者,示体内有活动性结核病;
  ⑤在两年以内由阴性转为阳性反应,或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm,表示新近有感染。
  (2)阴性反应
  ①未感染过结核;
  ②结核变态反应前期(初次感染后4~8周内);
  ③假阴性反应,由于机体免疫功能低下或受抑制所致,如:部分危重结核病患者;急性传染病;体质极度衰弱者;应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时;原发或继发免疫缺病等;
  ④技术误差或所用结核菌素已失效。
  原发型肺结核(4)
  概念
  原发型肺结核是原发性结核病中最常见者,为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成;后者以胸腔内肿大的淋巴结为主,而肺部原发病灶或因其范围较小,或被纵隔影掩盖,X线片无法查出,或原发病灶已经吸收,仅遗留局部肿大的淋巴结,故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。此两者并为一型,即原发型肺结核。
  病理
  结核菌吸入至肺,引起特异性与非特异性的组织反应。肺部原发病灶多位于胸膜下,在肺上叶底部和下叶的上部,以右侧较多见。其基本病变为渗出、增殖与坏死。渗出性改变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为其主要成分。增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主,上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞是结核性炎症的主要特征,坏死的特征性改变为干酪样改变,常出现于渗出病变中。
  典型的原发综合征呈“双极”病变,即一端为肿大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态,病灶周围炎症甚广泛,原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小,此种大片性病变愈显著。引流淋巴结肿大多为单侧,但亦有对侧淋巴结受累者。
  病理转归如下:
  1.吸收好转
  病变完全吸收,钙化或硬结(隐伏或痊愈)。此种转归最常见,出现钙化表示病变至少已有6~12个月。
  2.进展
  ①原发病灶扩大,产生空洞;
  ②支气管淋巴结周围炎,形成淋巴结支气管瘘,导致支气管内膜结核或干酪性肺炎;
  ③支气管淋巴结肿大,造成肺不张或阻塞性肺气肿。
  ④结核性胸膜炎。
  3.恶化
  血行播散,导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。
  临床表现
  症状轻重不一。轻者可无症状,仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢,结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病,高热,但一般情况尚好,与发热不相称,持续2~3周后转为低热,并伴结核中毒症状,干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎,皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状:当胸内淋巴结高度肿大时,压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽:压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣;压迫喉返神经可致声嘶;压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。
  体征:周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体生可不明显,与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低或有少量干罗音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎,皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。
  诊断和鉴别诊断
  早期诊断很重要,应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。
  1.临床表现
  除上述症状及体征外,应详细询问卡介苗接种史及结核接触史,体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕;若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者,活动性结核病的可能性较大。
  2.结核菌素试验
  为简便实用的诊断方法。结素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者,应作有关检查。
  3.X线检查
  是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查,对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶,侧位片有不可忽视的作用。
  (1)原发综合症:肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻,阴影范围不大,多呈小圆型或小片阴影;婴幼儿病灶范围较广,可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃“双极影”者已少见,而居首者是胸腔内淋巴结结核,以支气管淋巴结结核最为常见。
  (2)支气管淋巴结结核:X线胸片上分3种类型。①炎症型:淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润,呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影,边缘模糊,此为肺门部肿大淋巴结阴影;②结节型:表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影,边缘清楚,突向肺野;③微小型:此型是近年逐渐被重视的一型,其特点是肺纹理紊乱,肺门形态异常,有时稍有增宽,肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影,此型应紧密结合临床,结核菌素试验等分析,以免漏诊。
  4.纤维支气管镜检查
  结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核,纤维支气管镜检查可以见到以下病变:
  (1)肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄,或与支气管壁粘连固定,以致活动受限。
  (2)粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。
  (3)在淋巴结穿孔前期,可见突入支气管腔的肿块。
  (4)淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。
治疗
  1.无症状或症状不多的原发型肺结核
  治疗目的:(1)杀灭病灶中结核菌;(2)防止血行播散。药物选择以(INH)异烟肼为主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB),一般疗程9到12个月,大剂量的异烟肼可致神经兴奋、多发性神经炎。乙胺丁醇(EMB),副作用为球后视神经炎。
  2.活动性原发型肺结核
  宜分阶段治疗,在强化治疗阶段宜用三种杀菌药,即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(链霉素),两到三个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗,INH疗程12~18个月,RFP及EMB疗程为6~12个月。PZA(吡嗪酰胺)是半效杀菌药,能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。但也有副作用,如肝损害,关节痛。SM(链霉素)是半效杀菌药,能杀死在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌,但也有副作用,如神经损害,所以婴儿慎用。
  结核性脑膜炎(4)
  概念
  结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生,尤其在初染结核3~6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿,约占60%。
  病理
  结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出,并形成许多结核结节。渗出物波及脑神经鞘,包围挤压颅神经,引起颅神经损害,常见第7、3.4、62对颅神经障碍的症状。可有急性动脉炎、脑组织软化等变化,可有脑室管膜炎。如室管膜或脉络从结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄,可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞使脑脊液循环受阻可导致脑积水。
  临床表现
  1.典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现,病程大致可分为3期:
  (1)早期(前驱期)
  约1~2周表现为小儿性格改变,如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛,多较轻微或非持续性,婴儿则表现为蹙眉皱额,或凝视、嗜睡等。
  (2)中期(脑膜刺激期)
  约1~2周,可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征,颈项强直,克氏征、布氏征阳性。婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现,最常见者为面神经瘫痪,其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征,如定向障碍、运动障碍和语言障碍;眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。
  (3)晚期(昏迷期)
  约1~3周,症状逐渐加重,昏迷、半昏迷、频繁惊厥,最终脑疝死亡。
  2.不典型结脑
  约占6.2%,主要表现以下特点:
  (1)婴幼儿起病急,进展较快,有时仅以惊厥为主;
  (2)早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍;
  (3)早期出现时血管损害者可表现为肢体瘫痪;
  (4)合并脑结核瘤者可出现类似颅内肿瘤表现;
  (5)当颅外结核病变极其严重时,可掩盖脑膜炎症状而不易识别;
  (6)在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时,常表现为顿挫型。
  分型
  根据结脑的病理变化、病情轻重和临床表现,小儿结脑可分为4型。
  1.浆液型:特点为浆液渗出物仅局限于脑底、脑膜刺激征和脑神经障碍不明显,脑脊液变化轻微。多为疾病早期,病情较轻。
  2.脑底脑膜炎型:为最常见的一型,炎症病变主要位于脑底,临床上有明显的脑膜刺激征、颅高压和脑神经障碍突出,但无局灶性脑症状;脑脊液呈现典型的结脑改变,多属于疾病的中期,病情较重。
  3.脑膜脑炎型:脑膜和脑实质均受累,脑血管变化明显,可出现局灶性脑症状,如肢体瘫痪和偏瘫,语言障碍、甚至失语,手足徐动或震颤;颅高压或脑积水症状显著,脑脊液改变较轻,恢复较快,与临床表现不平行。此型病程较长,迁延不愈或恶化、复发,预后差。
  4.脊髓型:炎症蔓延至脊髓膜或脊髓,除脑及脑膜症状明显外,还有脊髓和神经根障碍,如截瘫或感觉障碍、括约肌功能障碍等,因脑脊液通路梗阻,脑脊液可呈黄色,有明显的蛋白细胞分离现象。此型病程长,多见于年长儿,临床恢复慢,常遗留裁瘫等后遗症。
  诊断
  (1)病史
  (2)临床表现。
  (3)脑脊液检查
  常规检查:脑脊液压力增高,外观无色透明或呈毛玻璃样,静置12~24小时后有薄膜形成,涂片检查结核菌检出率较高。白细胞多在(50~500×106/L),分类以淋巴细胞为主,急性进展期、脑膜新病灶或结核瘤破溃时,白细胞可>1000×106/L其中1/3病例以中性粒细胞为主。糖量减少,氯化物下降,蛋白量增多,一般多在1.0~3.0g/L。
  (4)X线检查
  约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变,其中90%为活动性病变,呈粟炷型肺结核者占48%。
  (5)脑CT扫描:可见脑池密度增高、模糊、钙化,脑室扩大,脑实质改变等。
  (6)结核菌素试验
  鉴别诊断
  (1)化脓性脑膜炎:婴儿急性起病,脑脊液外观混浊,细胞数多>1000×106/L,分类以中性粒细胞为主,涂片或培养可找到致病菌。
  (2)隐球菌膜炎:起病慢,病程长,头痛剧烈,视力障碍等。脑脊液蛋白细胞分主,糖量显著降低,及脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体,抗结核治疗无效。
  (3)病毒性脑炎:发病急,脑脊液无色透明,白细胞50×106/L至200×106/L,以淋巴细胞居多,蛋白质一般不超过1.0g/L,氯化物及糖量正常。
  治疗
  1.一般疗法
  应卧床休息,加强护理,做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护;对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养,以保证足够热量;应经常变换体位,以防止褥疮和坠积性肺炎。
  2.控制炎症
  (1)强化治疗阶段:联合使用INH、RFP、PZA及SM。此阶段为3~4个月,其中INH每日15~25mg/kg。开始治疗1~2周内INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静滴,余量口服。
  (2)巩固治疗阶段:继用INH,RFP(或EMB)。抗结核药物总疗程不少于12个月,或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月;RFP(或EMB)9~12个月,于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3HRZS/6HR)。
  3.降低颅内高压
  (1)脱水剂:20%甘露醇,每次1~2g/kg,于20~30分钟内静脉注入,每日可用2~4次,2~3日后逐渐减少次数,约7~10日停用。
  (2)利尿剂:一般于停用甘露醇前1~2天加用乙酰唑胺,每日20~40mg/kg(<0.75g/d)口服,根据颅内压情况,可服用1~3个月或更长,每日服或间歇服(服4日,停3日)。
  (3)侧脑室穿刺引流。
  (4)腰穿减压和鞘内注药。
  (5)脑外科治疗。
  4.对症治疗
  5.肾上腺皮质激素常用泼尼松(强的松)

  每日1~2mg/kg(<30mg/d),一个月后逐渐减量,疗程8~12周 

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